---
title: "Униполярная депрессия у взрослых — психодинамическая психотерапия"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Униполярная депрессия у взрослых — психодинамическая психотерапия


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Вальдеша ДеЖан, доктор медицины Редактор раздела:Питер П. Рой-Бирн, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Существует множество видов психотерапии, предназначенных для лечения депрессии, включая психодинамическую терапию. (См.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению».)

Психодинамическая психотерапия основана на идее, что детские переживания, прошлые неразрешённые конфликты и предыдущие отношения существенно влияют на текущую жизненную ситуацию человека [1]. Таким образом, взрослые отношения понимаются как побочный продукт бессознательных паттернов, возникающих в детстве [2]. Психодинамическая психотерапия выявляет бессознательные паттерны объектных отношений (межличностных отношений), конфликтов и желаний, вызывающих депрессию.

В этой теме рассматривается психодинамическая психотерапия для лечения лёгкой и умеренной депрессии у взрослых. Начальное лечение депрессии; лечение резистентной депрессии; диагноз депрессии, прогноз депрессии; лечение депрессии в позднем возрасте; а эпидемиология, патогенез и нейробиология депрессии обсуждаются в других местах.

● (См.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению».)

● (См.  «Резистентная к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».)

● (См.  «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию».)

●(См.  «Депрессия у взрослых: ход болезни».)

● (См.  «Диагностика и лечение депрессии в позднем возрасте».)

● (См.  «Большая депрессия у взрослых: эпидемиология».)

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА —

Психодинамическая психотерапия требует понимания того, что прошлое повторяется в настоящем способами, которые болезненно для пациента. Терапия основана на теории о том, что взрослые отношения определяются бессознательными конфликтами, желаниями, мыслями, чувствами и паттернами отношений с другими, укоренившимися с детства.

Цель лечения — сделать эти бессознательные, повторяющиеся паттерны более осознанными, изучая, как они проявляются в отношениях между пациентом и клиницистом. Клиницист идентифицирует и интерпретирует перенос и устойчивость пациента. Кроме того, контртрансфер клинициста также используется для понимания бессознательных конфликтов, возникающих в жизни пациента вне терапии. (См. раздел «Фундаментальные понятия и процессы » ниже.)

Этиология депрессии — Различные теоретики психодинамической динамики концептуализировали происхождение депрессии различными способами [3-6]. Депрессия может быть вызвана психосоциальными проблемами, стрессорами или внутренними чувствами и потребностями. Эти различные причинно-следственные факторы не исключают друг друга, и существуют и другие возможные этиологии.

Социальные проблемы могут привести к депрессии. Одна из гипотез заключается в том, что депрессия возникает из-за тревоги и чувства вины, связанных с причинением вреда близким. Другая гипотеза заключается в том, что пациент живёт для других, а не для себя, что называется «доминирующим другим». Для таких пациентов успех в жизни тесно связан с получением желаемой реакции от доминирующего другого.

Стрессоры и их значение для пациента могут быть связаны с началом депрессивных синдромов. Например, стрессоры, связанные как с потерей, так и с унижением, с большей вероятностью вызывают депрессию, чем события, связанные только с утратой [7].

Одна из психодинамических моделей выделяет два типа депрессии на основе внутренних чувств и потребностей [8]. «Анаклитический» тип характеризуется чувством беспомощности, слабости и одиночества, которые связаны с хроническими страхами быть незащищённым, одиноким и покинутым. Пациенты с таким типом депрессии хотят, чтобы их любили, защищали и поддерживали. Они используют защитные механизмы отвержения, перемещения и отрицания. «Интроективный» тип депрессии возникает у пациентов, которые в первую очередь сосредоточены на собственном саморазвитии. Отношения с другими считаются вторичными. Эти пациенты, как правило, перфекционисты, конкурентоспособны и стремятся к достижениям. Депрессия может быть вызвана неравенством (конфликтом) между идеалами пациента и реальностью, то есть пациент считает, что не предъявлял к себе высоких стандартов. Эти пациенты используют защитные механизмы формирования реакции, рационализации и интеллектуализации (таблица 1).

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ КОНЦЕПЦИИ И ПРОЦЕССЫ —

Психодинамическая терапия основана на идее о существовании бессознательных психических состояний и процессов, включая перенос, контртрансфер, защитные механизмы и сопротивление.

Бессознательное — Значительная часть умственного функционирования обусловлена бессознательным [9]. Бессознательное — это резервуар подавлённого контента, который скрывается от осознания, потому что он порождает конфликт. Согласно топографической модели, умственное функционирование состоит из трёх областей: сознательного, предсознательного и бессознательного. Трудно осознать бессознательный материал. Однако предсознательный контент можно извлечь, просто переключив внимание. Цель психодинамической терапии — вывести бессознательный материал на поверхность, чтобы его можно было исследовать и понять.

Перенос — Перенос — это бессознательное перемещение на клинициста чувств, мыслей, желаний и качеств, связанных с важным человеком из прошлого пациента [2]. Например, пациент может бессознательно реагировать на клинициста так же, как он реагировал на авторитетную фигуру из прошлого, например, на родителя. Таким образом, перенос представляет собой бессознательное воссоздание прошлых отношений в настоящем. Кроме того, перенос может включать несколько предыдущих отношений или продолжающиеся отношения, начавшиеся до отношений между пациентом и клиницистом.

В то время как первоначальное определение предполагало, что чувства и мысли переносятся и накладываются на клинициста без существенных изменений, сейчас считается, что поведение клинициста влияет на то, как пациент реагирует на клинициста [2]. Перенос к клиницисту, таким образом, частично основан на личностях из прошлого пациента и частично на реальных характеристиках клинициста.

Контртрансфер — Контртрансфер — это сознательные и бессознательные чувства и мысли клинициста о пациенте [2,10]. Он состоит из:

●Чувства и мысли врача о человеке из предыдущих отношений, которые перемещаются на пациента

●Чувства и мысли, вызываемые у клинициста поведением пациента

Распознавание контрпереноса предоставляет данные, которые помогают клиницисту выявлять проблемы, с которыми сталкивается пациент в отношениях вне терапии [11]. Другие люди, вероятно, реагируют на пациента каким-то образом Похоже на клинициста.

Защитные механизмы — Пациенты бессознательно используют защитные механизмы для борьбы с тревогой и конфликтами, сохранения самооценки и поддержания чувства контроля при взаимодействии с людьми, важными для пациента [2]. Защитные механизмы обычно делятся на два класса: примитивные или незрелые и более высокого уровня. Стоит отметить, что все используют примитивные защиты, такие как отрицание и расщепление, когда находятся под стрессом (таблица 1).

Резистентность — Ещё один принцип психодинамической психотерапии заключается в том, что пациенты могут испытывать равнодушие к выздоровлению и сопротивляться усилиям клинициста помочь. Бессознательный процесс сопротивления может проявляться по-разному, например, отказ пациента говорить о болезненной проблеме, периодически опаздывающий на приём или вовсе не приходит. Сопротивление может указывать на то, что пациент чувствует вину за что-то, депрессия заслужена, и что пациент не должен выздоравливать.

ОЦЕНКА —

Клиницисты должны оценивать пациентов, чтобы определить, требуется ли психодинамическая психотерапия. Кроме того, клиницист должен изучить прошлые и текущие стрессоры, поведенческие паттерны пациента в отношениях и защитные механизмы, которые пациент использует для снижения тревоги и контроля конфликтов. Клиницисты продолжают оценивать пациентов на протяжении всего процесса лечения. Квалифицированная оценка требует психиатрической подготовки и опыта.

Первым шагом оценки является определение, может ли пациент получить пользу от психодинамической психотерапии. Клиницисты должны оценивать личностные характеристики пациента, его мотивацию, суждение, способности и психологическую сосредоточенность, психосоциальное функционирование и инсайтизм (таблица 2).

Врач должен выявлять стрессоры в жизни пациента и то, что каждый из них значит для него. Позже врач проверит, вписываются ли стрессоры в определённый паттерн. Стрессоры, связанные с травмой, могут пробудить ранние потери или травму, которые были забыты.

Собирается информация о нарушениях развития, которые могли возникать в виде ранних потерь, жестокого обращения, пренебрежения или неспособности родителей эмпатически реагировать на детские потребности пациента [2]. Клиницист анализирует, как эти потери или травмы влияют на стиль отношений и общее поведение пациента.

Наблюдаются поведенческие паттерны и исследуются знакомые темы в отношениях. Например, 59-летняя женщина рассказала своему врачу, что неоднократно испытывает обиду на своих друзей и родственников, когда они не помогают ей в трудную минуту. Врач отметил, что пациентка слишком напрягается в отношениях до самопожертвования, и призвал её изучить, способствуют ли жертвы, которые она приносит, к её всепроникающему раздражению.

Рассматриваются биологические предрасположенности, а также межпоколенческие паттерны реконструкции.

Также оцениваются личностные характеристики пациента, чтобы определить, способствуют ли они развитию депрессивного синдрома. Например, перфекционизм может заставлять пациентов чувствовать, что достижение целей невозможно, что ведёт к безнадёжности и никчёмности.

Типичные защитные механизмы пациента оцениваются, чтобы понять, как пациент справляется с тревогой и конфликтами [2] (таблица 1). (См. выше раздел «Защитные механизмы ».)

ЛЕЧЕНИЕ —

Клиницисты должны следовать определённым общим принципам при проведении психодинамической терапии. Кроме того, используется ряд специфических вмешательств. Однако лечение зависит меньше от конкретного маневра и больше от терапевтического союза (отношений) между пациентом и клиницистом.

Отношения между клиницистом и пациентом начинаются с самого начала первого интервью или сессии. Таким образом, лечение начинается с первого сеанса, хотя первые несколько сессий в основном посвящены оценке пациента.

Общие принципы лечения — психодинамическая психотерапия основана на следующих принципах:

●Клиницисты должны составлять повествование о жизни пациента во время сбора анамнеза и слушать, как пациент формирует опыт депрессии. Кроме того, врач должен узнать о стрессовых факторах, которые возникли и продолжаются, а также изучить скрытое значение стрессора для пациента.

●Врач и пациент должны договориться о целях лечения. Хотя разрешение депрессивного синдрома является явной целью, более широкая цель — изменение личностных характеристик, которые делают пациента уязвимым к депрессии. Основное внимание уделяется развитию осознанности бессознательных чувств, мыслей и поведения, вызывающих депрессию и проблемы в отношениях [12].

●Клиницист ищет стрессоры, которые обычно предшествуют депрессии (например, разрыву отношений), а также характерологические тенденции (например, перфекционистские ожидания к себе), которые могут привести к депрессии.

●По мере прохождения психотерапии клиницист помогает пациенту понять происхождение депрессивного синдрома, интерпретируя и объясняя повторяющиеся паттерны и бессознательные конфликты, возникающие в отношениях вне терапии и в отношениях с клиницистом. Кроме того, клиницист указывает на использование пациентом защитных механизмов и исследует, как эти защитные механизмы могут быть полезными (например, предотвратить чрезмерную тревогу), а также вредными (например, предотвратить самоосмотр со стороны пациента). Улучшение пациента напрямую связано с пониманием этих закономерностей, конфликтов и защитных механизмов.

●Врач наблюдает, как пациент взаимодействует с клиницистом. Например, пациент может задавать вопросы о клиницисте, в рамках желания или фантазии пациента о создании социальных отношений с клиницистом, выходящих за рамки их профессиональных отношений.

●Клиницисты должны минимизировать раскрытие информации о себе, чтобы сохранить фокус лечения на пациенте. Кроме того, бессознательный процесс переноса более вероятен, если у пациента меньше ощутимой информации о враче. Таким образом, вопросы, заданные пациентом, следует изучать с точки зрения их скрытого смысла, а не получать прямые ответы. Однако раскрытие текущих чувств или обсуждение общего интереса с пациентом в рамках спонтанного разговора может укрепить терапевтические отношения. (См. «Перенос» выше и «Терапевтический альянс » ниже.)

●Врач определяет, как пациент бессознательно сопротивляется попыткам врача помочь. Кроме того, клиницист контролирует контрперенос, возникающий в ответ на сопротивление пациента и другие аспекты его поведения. (См. «Сопротивление» выше и «Контртрансфер» выше.)

Лечение обычно проводится в индивидуальном, очном формате. Однако психодинамическая терапия была адаптирована для использования в группах [12], а также для интернет-администрирования [13].

Психодинамическая терапия может быть как ограниченной по времени, так и открытой. Ограниченная по времени терапия обычно составляет от 12 до 24 сеансов, которые проводятся раз в неделю в течение трёх-шести месяцев [14,15]. Открытая, долгосрочная терапия проводится с частотой одной-двух сеансов в неделю. Долгосрочная терапия призначается, когда Кратковременная терапия неэффективна, а наличие давних черт личности усложняет восстановление от депрессивного синдрома. Продолжительность каждой сессии составляет примерно 50 минут.

Если один врач предоставляет психодинамическую психотерапию, а другой назначает антидепрессанты, им нужно работать вместе как члены одной команды лечения. Клиницисты должны иметь соглашение друг с другом и с пациентом, что между ними нет секретов, и что врачи будут регулярно сообщать о своих проблемах.

Клиницисты, не имеющие опыта в психодинамической психотерапии, должны получать наблюдение от специалиста, который имеет опыт в этом лечении.

Психодинамическая психотерапия возникла на основе психоанализа, но оба метода лечения в некоторых аспектах различаются. В то время как в психоанализе пациенты лежат на диване, психодинамическая терапия требует, чтобы пациенты сидели лицом к терапевту. Кроме того, психодинамическая терапия не акцентирует внимание на использовании снов для изучения бессознательных процессов пациента, как это делается в психоанализе.

Терапевтический альянс — Терапевтические отношения между пациентом и клиницистом важнее любой конкретной техники для достижения положительного результата. Обширные исследования показывают, что прочный терапевтический союз связан с хорошими результатами [2,16,17]. Сильный терапевтический альянс определяется следующим образом:

●Пациент чувствует привязанность к врачу

●Пациент считает, что терапевт полезен

●Пациент и врач ощущают взаимное сотрудничество

Клиницист должен работать над развитием терапевтического альянса с первой сессии [2]:

●Внимательно и чутко слушать пациента

●Передавая тепло, доверие и понимание

●Рассмотрение как эмоционального, так и когнитивного материала

●Проведение лечения без осуждения

●Выявление и изучение новых клинических проблем

В альянсе могут возникать разрывы, сопровождающиеся ухудшением отношений между пациентом и клиницистом, снижением сотрудничества и плохой коммуникацией [2]. Клиницисты должны выявлять и изучать эти проблемы. Успешное устранение с большей вероятностью произойдёт, если врачи смогут признать свой вклад в разрыв, а не просто перекладывать всю вину на пациента.

Восстановление разрыва в терапевтическом союзе может предоставить пациенту корректирующий эмоциональный опыт, в котором он подвергается воздействию и переносит эмоциональную ситуацию, ранее невыносимую. Таким образом, разрыв и восстановление дают пациенту возможность столкнуться с ранее сложными ситуациями в более благоприятных условиях терапевтических отношений [18].

Терапевтические вмешательства — Терапевтические изменения и разрешение депрессивного синдрома происходят с помощью техник, формирующих континуум [2,14]. С одного конца — вмешательства, которые расширяют понимание пациента через исследование и интерпретацию его защитных механизмов и поведения. Другая сторона — это вмешательства, которые напрямую поддерживают пациента и поддерживают адаптивные защитные механизмы. Оценка пациента показывает, как сбалансировать потребность как в интерпретативных, так и в поддерживающих комментариях. По мере прохождения терапии клиницист должен уделять особое внимание интерпретации и другим вмешательствам, направленным на расширение понимания бессознательных процессов (таблица 1).

Конкретные вмешательства, перечисленные ниже, начинаются с тех, что направлены на проглашение инсайтов, и заканчиваются вмешательствами, направленными на прямую поддержку пациента [2].

Интерпретация — Объяснительное утверждение, связывающее чувство, мысль, поведение или симптом с их бессознательным значением или происхождением. Таким образом, интерпретации связаны с скрытыми мотивами. Например, клиницист может сказать: Вы, кажется, сдерживаете себя от успеха, потому что боитесь, что мать завидует и отомстит вам.

Пациенты с большей вероятностью серьёзно рассматривают интерпретацию, если она представлена как возможность или гипотеза, а не как окончательный вывод. Кроме того, интерпретации следует делать разумно и экономно, после того как клиницист соберёт достаточные доказательства для их подтверждения.

Наблюдение — комментарий, который привлекает внимание к чему-то, о чём пациент не знает, например, к невербальному поведению, паттерну в терапевтическом процессе или на последовательность отхода от определённых тем обсуждения. Однако наблюдение не пытается дать объяснение, как и интерпретация. Например, клиницист может сделать замечание: «Вы заметили, что когда мы начинаем говорить о вашей матери, вы меняете тему?»

Конфронтация — Привлекает внимание к тому, что пациент не хочет принимать или о чём думать. Оно отличается от наблюдения тем, что конфронтация касается сознательного материала, которого пациент избегает. Конфронтация также может включать установление границ с пациентом, который может пытаться переступить границы отношений между клиницистом и пациентом.

Уточнение — Формирует или объединяет то, что говорит пациент, в более связное представление о том, что пациент передаёт в расплывчатой и неопределённой форме. Клиницист резюмирует или перепаковывает то, о чём говорил пациент, чтобы и пациент, и врач ясно понимали чувства и мысли пациента. Разъяснение часто задаётся в виде вопроса, например: «Интересно, на самом деле ли вы хотите сказать, что не уверены, хотите ли остаться на текущей работе?»

Поощрение к подробнению — открытый комментарий с просьбой предоставить больше информации. Например: «Ты только что упомянул семью своего отца. Пожалуйста, расскажите о них подробнее.» В идеале пациенты доверяют врачу и не будут цензурировать или фильтровать свои слова.

Эмпатическая валидация — Это вмешательство демонстрирует эмпатичное понимание внутреннего состояния пациента клиницистом, подтверждая его субъективный опыт. Многие пациенты, взрослея, сталкивались с родителями или взрослыми, которые отвергали или отрицали их внутренний опыт, говоря, например: «Вы не имеете права так себя чувствовать». Эмпатическое подтверждение уверяет пациента, что его чувства и реакции законны, учитывая то, что пациент пережил. Например, клиницист может сказать: «Понятно, что вы неохотно сближаетесь с людьми после того, как вас ранили в предыдущих отношениях.»

Психообразование — Клиницист обучает пациента природе депрессии, целям терапии и её ограничениям. В более широком смысле клиницист использует психодинамическую терапию, чтобы обучать пациента о себе и изучать собственное поведение.

Советы и похвала — они укрепляют и предписывают определённые действия через явные советы или комплименты. Может понадобиться консультация для пациентов, находящихся в кризисе и не знающих, как действовать дальше. Можно похвалить па.Тиент придумывает оригинальные идеи, которые клиницист не учитывал, и помогает изменить своё поведение так, чтобы они соответствовали целям пациента.

Терапевтическая стратегия — Существуют различные стратегии, которые клиницисты могут использовать, чтобы помочь пациенту с депрессией стать более самосознательным и работать с повторяющимися, болезнеобразными паттернами и проблемами [2]. Одной из полезных моделей является тема основных конфликтных отношений [19]. Он состоит из трёх связанных явлений:

●Желания, ожидания и фантазии пациента о других людях

●Воспринимаемая реакция других людей на эти желания, ожидания и фантазии

●Реакция пациента на воображаемую реакцию другого

Клиницист выделяет основную тему в историях пациента о детстве и взрослой жизни и наблюдает её появление в терапевтических отношениях.

Пример интерпретации, основанной на этой модели, представляет собой следующее: пациент застрял и не может выполнить важную задачу, например, закончить аспирантуру: «Узнав тебя получше, я вижу, что ты всегда представлял, что должен быть идеальным, чтобы угодить отцу, но думал, что ничто из того, что ты сделаешь, никогда не удовлетворит его,  И он будет разочарован в тебе и всегда ожидал большего. В результате вы сдались и решили больше не пытаться.» Клиницист также может помочь пациенту увидеть, как эта фантазия реализуется в терапевтических отношениях, предполагая, что врач ожидает от него совершенства.

ПРЕКРАЩЕНИЕ —

Лечение прекращается по нескольким причинам [2]:

●Цели выполнены

●Терапия больше невозможна (например, пациент или врач могут переехать)

●Возникает тупик

Клиницистам нужно сдерживать ожидания перемен со стороны пациента и не навязывать ему цели. Успешное лечение помогает пациентам усвоить процесс исследования, который происходит в процессе лечения, и позволяет самостоятельно изучать себя и продолжать работу терапии.

Пациентам с эвтимией следует объяснить, что, несмотря на то, что психотерапия им помогла, депрессия часто является повторяющимся заболеванием. Пациенты должны понимать, что если они замечают ранние продромальные депрессивные симптомы, «дверь всегда открыта» для возобновления лечения.

ПРОДОЛЖАЮЩИЙСЯ УХОД —

Пациентам может потребоваться продолжение фармакотерапии для предотвращения рецидива депрессивного синдрома, несмотря на успешное лечение психодинамической психотерапией. Если тот же клиницист, проводивший психотерапию, продолжает проводить фармакотерапию, врач должен назначить регулярные последующие встречи для оценки ранних признаков и симптомов рецидива. Некоторые психодинамические вмешательства также полезны на регулярных повторных приёмах, чтобы сохранить полученное в ходе терапии понимание.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: депрессивные расстройства».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Бессознательные паттерны в отношениях** — взрослые отношения считаются побочным продуктом бессознательных паттернов, укоренившихся с детства. Психодинамическая психотерапия включает выявление и повышение осведомлённости пациентов о этих закономерностях в отношениях, а также о бессознательных значениях, конфликтах и желаниях, вызывающих депрессию. (См. раздел «Введение » выше.)

●**Теоретическая основа и фундаментальные концепции** – Психодинамическая психотерапия подчеркивает понимание бессознательного конфликта, как он проявляется в жизни вне терапии, а также в отношениях клинициста и пациента через перенос, контртрансфер, защитные механизмы и сопротивление. Клиницист интерпретирует и помогает пациенту осознать повторяющиеся паттерны и бессознательные конфликты. Ремиссия депрессивного синдрома напрямую связана с тем, что пациент получает понимание этих паттернов, конфликтов и защитных механизмов. (См. выше «Теоретические основы » и «Фундаментальные понятия и процессы ».)

●**Оценка** – Клиницисты должны оценивать пациентов, чтобы определить, подходит ли психодинамическая психотерапия. Кроме того, клиницист должен изучить прошлые и текущие стрессоры и их значение для пациента, поведенческие паттерны пациента в отношениях и защитные механизмы, которые пациент использует для снижения тревожности и контроля конфликтов. (См. раздел «Оценка » выше.)

●**Общие принципы лечения** – Общие принципы психодинамической психотерапии включают вопросы о стрессорах и их значении для пациента; наблюдение за тем, как пациент взаимодействует с клиницистом и бессознательно сопротивляется его попыткам помочь; помощь пациенту в осознании бессознательных чувств, мыслей и поведения, вызывающих депрессию и проблемы в отношениях; и изменение характеристик личности (например, проблемные защитные механизмы), которые делают пациента уязвимым к депрессии (см. выше раздел «Общие принципы лечения »).

●**Терапевтический альянс** – Терапевтические отношения между пациентом и клиницистом важнее любой конкретной техники для достижения положительного результата. Сильный терапевтический альянс определяется следующим образом: пациент чувствует привязанность к клиницисту, пациент считает терапевтом полезным, а пациент и врач — чувство взаимного сотрудничества. (См. выше «Терапевтический альянс ».)

●**Терапевтические вмешательства** – Лечение включает использование следующих вмешательств: интерпретация, наблюдение, противостояние, уточнение, поощрение к развитию, эмпатическая валидация, психообразование, а также советы и похвалы. (См. выше раздел «Терапевтические вмешательства ».)

●**Терапевтическая стратегия** — одна из терапевтических стратегий, помогающая пациентам разобраться с их проблемами, основана на выявлении желаний, ожиданий и фантазий пациента о других людях; воспринимаемая реакция других людей на эти желания, ожидания и фантазии; и реакция пациента на воображаемую реакцию другого. Клиницист выявляет эти мысли и чувства в рассказах пациента о детстве и взрослой жизни и наблюдает их появление в терапевтических отношениях. (См. выше раздел «Терапевтическая стратегия ».)

ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ —

Редакция UpToDate выражает благодарность доктору Глена Габбарда, который участвовал в предыдущих версиях обзора этой темы.

# ССЫЛКИ

* Кёйперс П, ван Стратен А, Андерссон Г, ван Оппен П. Психотерапия депрессии у взрослых: мета-анализ сравнительных исследований результатов. J Consult Clin Psychol 2008; 76:909.
* Габбард, ВПЕРЁД. Техники психодинамической психотерапии. В: Учебник психотерапевтических методов лечения, Габбард, ГО (ред.), American Psychiatric Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2009. стр. 43.
* Фрейд, С. Скорбь и меланхолия (1917). В: Стандартное издание полного психологического труда Зигмунда Фрейда, переведено и отредактировано Стрэйчи Дж. Hogarth Press (ред.), Лондон, 1963. Том 14, стр. 237.
* Кляйн, М. Траурнинг и её связь с маниакально-депрессивными состояниями (1940). В: Любовь, вина и возмещение и другие произведения 1921-1945, Free Press, Нью-Йорк, 1975. стр. 344.
* Бибринг, Э. Механизм депрессии. В: Аффективные расстройства: психоаналитический вклад в их исследование, Greenacre P. International Universities Press (ред.), Нью-Йорк, 1953. стр. 13.
* Ариети С. Психотерапия тяжелой депрессии. Am J, психиатрия, 1977; 134:864.
* Кендлер К.С., Хеттема Дж.М., Бутера Ф., и др. Жизненные аспекты потери, унижения, ловушки и опасности при прогнозировании возникновения тяжёлой депрессии и генерализованной тревожности. Главная психиатрия 2003; 60:789.
* Блатт SJ. Дифференциальный эффект психотерапии и психоанализа на анаклитичных и интроективных пациентов: пересмотр проекта Меннингера по психотерапии. J Am Psychoanal Assoc 1992; 40:691.
* Ватцке Б., Рюддель Х., Юргенсен Р., и др. Эффективность систематического выбора лечения для психодинамической и когнитивно-поведенческой терапии: рандомизированное контролируемое исследование в рутинной психиатрической помощи. Br J Psychiatry 2010; 197:96.
* Деван М, Вирасекера П, Стормон Л. Техники краткой психодинамической психотерапии. В: Textboof of Psychotherapeutic Treatments, Габбард Г.О. (ред.), American Psychiatric Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2009. стр. 69.
* Габбард, Г.О., Беннетт, Т. Психоаналитическая и психодинамическая психотерапия при депрессии и дистимии. В: APPI Textbook of Mood Disorders, Stein, D, Kupfer, DJ, Schatzberg, AJ (ред.), APPI, Арлингтон, VA 2005. стр. 389.
* Driessen E, Cuijpers P, de Maat SC и др. Эффективность краткосрочной психодинамической психотерапии при депрессии: мета-анализ. Clin Psychol Rev 2010; 30:25.
* Lindegaard T, Berg M, Andersson G. Эффективность интернет-психодинамической терапии: систематический обзор и метаанализ. Psychodyn Psychiatry 2020; 48:437.
* Габбард, ВПЕРЁД. Долгосрочная психодинамическая психотерапия: базовый текст, 2-й сборник, American Psychiatric Publishing, Арлингтон, Вирджиния, 2010.
* Лейхсенринг, Ф. Применение психодинамической психотерапии к специфическим расстройствам: эффективность и показания. В: Учебник психотерапевтических методов лечения, Габбард, Г (ред.), American Psychiatric Publishing, Арлингтон, Вирджиния, 2009.
* Хорват А.О., Люборский Л. Роль терапевтического альянса в психотерапии. J Consult Clin Psychol 1993; 61:561.
* Зурофф DC, Блатт SJ. Терапевтическая связь в кратком лечении депрессии: вклад в клиническое улучшение и повышение адаптивных способностей. J Consult Clin Psychol 2006; 74:130.
* Уинстон А, Голдштейн М. Теория поддерживающей психотерапии. В: Учебник психотерапевтических методов, Габбард Г.О. (ред.), American Psychiatric Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2009. стр. 393.
* Люборский, Л. Принципы психоаналитической психотерапии: руководство по поддерживающе-экспрессивному лечению, Basic Books, Нью-Йорк, 1984.Тема 14689 Версия 23.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Unipolar depression in adults: Psychodynamic psychotherapy
Author:Valdesha DeJean, MD Section Editor:Peter P Roy-Byrne, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

There are many types of psychotherapy indicated for the treatment of depression, including psychodynamic psychotherapy. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management".)

Psychodynamic psychotherapy is based upon the idea that childhood experiences, past unresolved conflicts, and previous relationships significantly influence an individual’s current situation in life [1]. Thus, adult relationships are understood to be a byproduct of unconscious patterns that begin in childhood [2]. Psychodynamic psychotherapy uncovers the unconscious patterns of object relations (interpersonal relationships), conflicts, and desires that cause depression.

This topic reviews psychodynamic psychotherapy for treating mild to moderate depression in adults. The initial treatment of depression; treatment of resistant depression; diagnosis of depression, prognosis of depression; treatment of late-life depression; and epidemiology, pathogenesis, and neurobiology of depression are discussed elsewhere.

●(See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management".)

●(See  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".)

●(See  "Approach to the adult patient with suspected depression".)

●(See  "Depression in adults: Course of illness".)

●(See  "Diagnosis and management of late-life depression".)

●(See  "Major depression in adults: Epidemiology".)

THEORETICAL FOUNDATION —

Psychodynamic psychotherapy requires an understanding that the past repeats itself in the present in ways that are painful for the patient. Therapy is based upon the theory that adult relationships are governed by unconscious conflicts, desires, thoughts, feelings, and patterns of relating to others, which are ingrained from childhood.

The goal of treatment is to make these unconscious, repetitive patterns more conscious by studying how they emerge in the relationship between the patient and the clinician. The clinician identifies and interprets the patient’s transference and resistance. In addition, the clinician’s countertransference is also used to understand the unconscious conflicts that occur in the patient’s life outside of therapy. (See 'Fundamental concepts and processes' below.)

Etiology of depression — Different psychodynamic theorists have conceptualized the origin of depression in various ways [3-6]. Depression may be due to psychosocial issues, stressors, or internal feelings and needs. These various causal factors are not mutually exclusive, and there are other possible etiologies.

Social issues may lead to depression. One hypothesis is that depression arises from anxiety and guilt related to having harmed loved ones. Another hypothesis is that the patient is living her life for others instead of herself, a concept referred to as the "dominant other." For these patients, success in life is closely connected to eliciting the desired response from the dominant other.

Stressors and what they mean to the patient may be involved in the onset of depressive syndromes. As an example, stressors involving both loss and humiliation are more likely to cause depression than events involving loss alone [7].

One psychodynamic model identifies two types of depression based upon internal feelings and needs [8]. The "anaclitic" type is characterized by feelings of helplessness, weakness, and loneliness that are linked to chronic fears of being unprotected, alone, and abandoned. Patients with this type of depression want to be loved, protected, and nurtured. They use the defense mechanisms of disavowal, displacement, and denial. The "introjective" type of depression occurs in patients who are primarily focused on their own self-development. Relationships with others are regarded as secondary. These patients tend to be perfectionistic, competitive, and driven to achievement. Depression may be due to disparity (conflict) between a patient's ideals and reality, ie, the patient believes that he has not held himself up to a high standard. These patients use the defense mechanisms of reaction formation, rationalization, and intellectualization  (table 1).

FUNDAMENTAL CONCEPTS AND PROCESSES —

Psychodynamic therapy is based upon the idea that there are unconscious mental states and processes, including transference, countertransference, defense mechanisms, and resistance.

Unconscious — A large part of mental functioning is driven by the unconscious [9]. The unconscious is a reservoir of repressed content that is kept out of awareness because it creates conflict. According to topographic model, mental functioning consists of three domains: conscious, preconscious, and unconscious. It is difficult to become aware of unconscious material. However, preconscious content can be retrieved by simply shifting one’s attention. The aim of psychodynamic therapy is to bring unconscious material to the surface so it can be examined and understood.

Transference — Transference is the unconscious displacement onto the clinician of feelings, thoughts, wishes, and qualities associated with an important individual from the patient’s past [2]. As an example, the patient may unconsciously respond to the clinician in the same manner that the patient responded to an authority figure from the past, such as a parent. Transference thus represents the unconscious re-creation of a past relationship in the present. In addition, transference may involve multiple prior relationships, or ongoing relationships that began prior to the relationship between the patient and clinician.

Whereas the original definition assumed that the feelings and thoughts were transferred and superimposed upon the clinician without much change, it is now believed that the clinician’s behavior influences how the patient responds to the clinician [2]. Transference to the clinician is thus based partly upon individuals from the patient’s past and partly upon the real characteristics of the clinician.

Countertransference — Countertransference is the clinician’s conscious and unconscious feelings and thoughts about the patient [2,10]. It consists of:

●The clinician’s feelings and thoughts about an individual from a previous relationship that are displaced onto the patient

●Feelings and thoughts induced in the clinician by the patient’s behavior

Recognizing countertransference provides data that help the clinician to discern problems that the patient encounters in relationships outside the therapy [11]. Other people probably respond to the patient in a manner similar to the clinician.

Defense mechanisms — Patients unconsciously use defense mechanisms to cope with anxiety and conflict, preserve self-esteem, and maintain a sense of control in interactions with people who are important to the patient [2]. Defense mechanisms are usually divided into two classes, those that are primitive or immature, and those that are higher-level. It is worth noting that everyone uses primitive defenses, such as denial and splitting, when under stress  (table 1).

Resistance — Another principle of psychodynamic psychotherapy is that patients may be ambivalent about getting better and resist the clinician’s effort to help. The unconscious process of resistance may take many forms, such as the patient refusing to speak about a painful issue, or periodically showing late for appointments, or not at all. Resistance may indicate that the patient feels guilty about something, the depression is deserved, and that the patient should not get better.

ASSESSMENT —

Clinicians should assess patients to determine whether psychodynamic psychotherapy is indicated. In addition, the clinician should examine past and ongoing stressors, the patient’s behavioral patterns in relationships, and defense mechanisms that the patient uses to reduce anxiety and control conflict. Clinicians continue to assess patients throughout the entire treatment process. A skillful assessment requires psychiatric training and experience.

The first step in the assessment is to determine whether the patient can benefit from psychodynamic psychotherapy. Clinicians should assess the patient’s personality characteristics, motivation, judgment, capacities and psychologic mindedness, psychosocial functioning, and insight  (table 2).

The clinician should identify stressors in the patient's life and what each stressor means to the patient. The clinician will later examine if the stressors fit into a particular pattern. Stressors involving trauma may reawaken earlier losses or trauma that had been forgotten.

Information is gathered on developmental deficits, which may have occurred in the form of early losses, abuse, neglect, or parental failure to respond empathically to the patient’s childhood needs [2]. The clinician analyzes how these losses or trauma impact the patient's relational style and overall behavior.

Behavioral patterns are observed and familiar themes in relationships are explored. As an example, a 59 year-old woman discussed with her clinician that she repeatedly finds herself resenting her friends and family members when they do not help her in time of need. The clinician pointed out that the patient overextends herself in relationships to the point of self-sacrifice, and encouraged her to explore if the sacrifices she makes contribute to her pervasive resentment.

Biologic predispositions as well as intergenerational reenactment patterns are considered.

The patient's personality characteristics are also assessed to see if they contribute to the depressive syndrome. As an example, perfectionism may make patients feel it is impossible to reach their goals, leading to hopelessness and worthlessness.

The patient’s typical defense mechanisms are assessed to understand how the patient copes with anxiety and conflict [2]  (table 1). (See 'Defense mechanisms' above.)

TREATMENT —

Clinicians should follow certain general principles in providing psychodynamic therapy. In addition, a number of specific interventions are used. However, treatment depends less upon any specific maneuver and more upon the therapeutic alliance (relationship) between the patient and clinician.

The relationship between the clinician and patient starts at the beginning of the first interview or session. Thus, treatment begins with the first session, even though the first few sessions are focused primarily upon assessing the patient.

General treatment principles — Psychodynamic psychotherapy is based upon the following principles:

●Clinicians should elicit a narrative of the patient's life during the history-taking and listen to how the patient formulates the experience of depression. In addition, the clinician should ask about stressors that have occurred and are ongoing, and explore the underlying meaning that a stressor may have to the patient.

●The clinician and patient need to negotiate the goals of treatment. While resolution of the depressive syndrome is an explicit goal, the broader goal is change in personality characteristics that leave the patient vulnerable to depression. The focus is upon developing awareness of unconscious feelings, thoughts, and behaviors that cause depression and relationship problems [12].

●The clinician looks for stressors that generally precede depression (eg, breakup of a relationship) and characterologic tendencies (eg, perfectionistic expectations for oneself) that can lead to depression.

●As psychotherapy proceeds, the clinician helps the patient understand the origins of the depressive syndrome, by interpreting and explaining repetitive patterns and unconscious conflicts that occur within relationships outside the therapy and in the relationship with the clinician. In addition, the clinician points out the patient’s use of defense mechanisms, and explores how these defenses may be helpful (eg, prevent overwhelming anxiety), as well as detrimental (eg, prevent self-examination on the part of the patient). The patient's improvement is directly linked to gaining insight into these patterns, conflicts, and defenses.

●The clinician observes how the patient relates to the clinician. As an example, the patient may ask questions about the clinician, as part of the patient’s desire or fantasy of creating a social relationship with the clinician that extends beyond their professional relationship.

●Clinicians should minimize disclosing information about themselves in order to maintain the focus of treatment upon the patient. In addition, the unconscious process of transference is more likely to occur if the patient has less tangible information about the clinician. Thus, questions posed by a patient should be explored for their underlying meaning, rather than directly answered. However, revealing a current feeling or discussing a common interest with the patient as part of spontaneous conversation may enhance the therapeutic relationship. (See 'Transference' above and 'Therapeutic alliance' below.)

●The clinician determines how the patient unconsciously resists the clinician’s efforts to help. In addition, the clinician monitors countertransference that occurs in response to the patient’s resistance and to other aspects of the patient’s behavior. (See 'Resistance' above and 'Countertransference' above.)

Treatment is usually provided in an individual, face-to-face format. However, psychodynamic therapy has been adapted for use in groups [12] as well as internet administration [13].

Psychodynamic therapy can be either time-limited or open-ended. Time-limited therapy generally ranges from 12 to 24 sessions that are provided once per week over three to six months [14,15]. Open-ended, long-term therapy is provided at a frequency of one or two sessions per week. Longer-term therapy is indicated when brief therapy is not effective and the presence of longstanding personality traits complicates recovery from the depressive syndrome. The duration of each session is approximately 50 minutes.

If one clinician is providing psychodynamic psychotherapy and another clinician is prescribing antidepressant medication, they need to work together as members of the same treatment team. The clinicians must have an agreement with each other and with the patient that there are no secrets between the two clinicians, and that the clinicians will regularly communicate about any concerns they have.

Clinicians who lack experience with psychodynamic psychotherapy should receive supervision from a clinician who has expertise with this treatment.

Psychodynamic psychotherapy developed from psychoanalysis, but the two treatments differ in some ways. Whereas in psychoanalysis patients lie on a couch, psychodynamic therapy calls for patients to be seated and facing the therapist. In addition, psychodynamic therapy does not emphasize using dreams to study the patient’s unconscious processes, as is done in psychoanalysis.

Therapeutic alliance — The therapeutic relationship between the patient and clinician is more important than any specific technique in producing a positive outcome. Extensive research shows that a strong therapeutic alliance is associated with good outcomes [2,16,17]. A strong therapeutic alliance is defined by the following:

●The patient feels attached to the clinician

●The patient feels the therapist is helpful

●The patient and clinician feel a sense of mutual collaboration

The clinician should work to develop the therapeutic alliance from the first session by [2]:

●Listening closely and sensitively to the patient

●Conveying warmth, trust, and understanding

●Addressing both emotional and cognitive material

●Conducting treatment in a nonjudgmental manner

●Identifying and pursuing new clinical issues

Ruptures in the alliance can occur, marked by deterioration in the relationship between the patient and clinician, diminished collaboration, and poor communication [2]. Clinicians should identify and explore these problems. Successful resolution is more likely to occur if clinicians can acknowledge their contribution to the rupture, rather than simply blaming it entirely upon the patient.

Repairing a rupture in the therapeutic alliance can provide the patient with a corrective emotional experience, in which the patient is exposed to and tolerates an emotional situation that was previously intolerable. Thus, the rupture and repair provide the patient with an opportunity to confront previously difficult situations, within the more favorable circumstance of the therapeutic relationship [18].

Therapeutic interventions — Therapeutic change and resolution of the depressive syndrome occur through use of techniques that form a continuum [2,14]. At one end are interventions that increase the patient’s insight through exploration and interpretation of the patient’s defenses and behavior. The other end consists of interventions that directly support the patient and maintain adaptive defense mechanisms. Assessment of the patient reveals how to balance the need for both interpretive and supportive comments. As therapy progresses, the clinician should emphasize interpretation and other interventions intended to increase insight into unconscious processes  (table 1).

The specific interventions listed below begin with those that are intended to promote insight, and end with interventions aimed at directly supporting the patient [2].

Interpretation — An explanatory statement that links a feeling, thought, behavior, or symptom to its unconscious meaning or origin. Thus, interpretations involve underlying motivations. As an example, the clinician may state: You seem to hold yourself back from succeeding because you worry that your mother will be envious and retaliate against you.

Patients are more likely to seriously consider an interpretation if it is presented as a possibility or hypothesis, rather than a definitive conclusion. In addition, interpretations should be made judiciously and sparingly, after the clinician has gathered enough evidence to substantiate them.

Observation — A comment that calls attention to something that the patient is not aware of, such as nonverbal behavior, a pattern in the therapeutic process, or a sequence of moving away from certain topics of discussion. However, an observation does not attempt to provide an explanation, as does an interpretation. As an example, a clinician may make the observation, “Have you noticed that when we begin speaking about your mother, you change the topic?”

Confrontation — Calls attention to something that the patient does not want to accept or think about. It differs from observation in that confrontation addresses conscious material that the patient is avoiding. Confrontation may also involve setting limits with a patient who may attempt to cross the boundaries of the relationship between the clinician and patient.

Clarification — Reformulates or pulls together what the patient is saying into a more coherent view of what the patient is communicating in a vague and uncertain manner. The clinician summarizes or repackages what the patient has spoken about, so that both the patient and clinician are clear about the patient’s feelings and thoughts. A clarification is often posed as a question, such as, “I wonder if what you really are saying is that you’re not sure if you want to remain in your current job?”

Encouragement to elaborate — An open-ended comment asking for more information. As an example, “You just mentioned your father’s family. Please tell me more about them.” Ideally, patients trust the clinician and will not censor or filter what they are saying.

Empathic validation — This intervention demonstrates a clinician's empathic understanding of the patient's internal state by validating the patient's subjective experience. Many patients, while growing up, have had parents or other adults invalidate or deny their internal experience, being told, for example, “You have no right to feel that way.” Empathic validation assures a patient that their feelings and responses are legitimate, given what the patient has experienced. As an example, a clinician may state, “It’s understandable that you’re reluctant to get close to people after being hurt in previous relationships.”

Psychoeducation — The clinician teaches the patient about the nature of depression, goals of therapy, and limits of therapy. In a broader sense, the clinician uses psychodynamic therapy to teach the patient about him or herself, and how to examine one’s own behavior.

Advice and praise — These reinforce and prescribe certain activities through explicit suggestions or compliments. Advice may be necessary for patients who are in crisis and unsure of how to proceed. Praise may be offered for the patient coming up with original insights that the clinician had not considered, and for changing their behavior in ways that are consistent with the patient’s goals.

Therapeutic strategy — There are different strategies that clinicians can use to help the depressed patient become more self-aware and work through repetitive, painful patterns and problems [2]. One useful model is the Core Conflictual Relationship Theme [19]. It consists of three related phenomena:

●The patient's wishes, expectations, and fantasies about other people

●The perceived reaction of other people to these wishes, expectations, and fantasies

●The patient's response to the imagined reaction of the other

The clinician identifies the core theme in the patient's stories about childhood and adult life, and observes its emergence in the therapeutic relationship.

An example of an interpretation based upon this model is the following, which involves a patient who is stuck and unable to complete a major task, such as completing graduate school: “After getting to know you, I can see that you always imagined that you had to be perfect to please your dad, but you assumed that nothing you did would ever satisfy him, and he would be disappointed in you and always expect more. As a result, you gave up and decided not to try anymore.” The clinician might also help the patient see how that fantasy plays out in the therapeutic relationship, with the patient assuming that the clinician expects perfection from the patient.

TERMINATION —

Treatment is terminated for several reasons [2]:

●The goals have been completed

●Therapy is no longer feasible (eg, the patient or clinician may relocate)

●An impasse occurs

Clinicians need to temper their expectation for change upon the part of the patient and not impose goals upon the patient. Successful treatment helps patients internalize the process of inquiry that occurs in treatment, and enables patients to examine themselves and continue the work of therapy on their own.

Euthymic patients should be told that even though psychotherapy helped them, depression is often a recurring illness. Patients should understand that if they notice early, prodromal depressive symptoms, “the door is always open” to resume treatment.

CONTINUING CARE —

Patients may need to continue pharmacotherapy to prevent relapse of the depressive syndrome, despite successful treatment with psychodynamic psychotherapy. If the same clinician who provided psychotherapy continues to provide pharmacotherapy, the clinician should schedule regular follow-up meetings to assess the patient for early signs and symptoms of relapse. Some psychodynamic interventions are also helpful at those regular follow-up appointments to maintain the insight gained through the therapy.

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Depressive disorders".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Unconscious patterns in relationships** – Adult relationships are understood to be a byproduct of unconscious patterns that are ingrained from childhood. Psychodynamic psychotherapy involves identifying and making patients aware of these patterns in relationships, as well as unconscious meanings, conflicts, and desires that cause depression. (See 'Introduction' above.)

●**Theoretical foundation and fundamental concepts** – Psychodynamic psychotherapy emphasizes an understanding of unconscious conflict as it manifests itself in life outside the therapy as well as in the clinician-patient relationship through transference, countertransference, defense mechanisms, and resistance. The clinician interprets and helps the patient become aware of repetitive patterns and unconscious conflicts. Remission of the depressive syndrome is directly linked to the patient gaining insight into these patterns, conflicts, and defenses. (See 'Theoretical foundation' above and 'Fundamental concepts and processes' above.)

●**Assessment** – Clinicians should assess patients to determine whether psychodynamic psychotherapy is suitable. In addition, the clinician should examine past and ongoing stressors and what they mean to the patient, the patient’s behavioral patterns in relationships, and defense mechanisms that the patient uses to reduce anxiety and control conflict. (See 'Assessment' above.)

●**General treatment principles** – General treatment principles for psychodynamic psychotherapy include asking about stressors and what they mean to the patient; observing how the patient relates to the clinician and unconsciously resists the clinician’s efforts to help; helping the patient to become aware of unconscious feelings, thoughts, and behaviors that cause depression and relationship problems; and changing personality characteristics (eg, problematic defense mechanisms) that leave the patient vulnerable to depression (See 'General treatment principles' above.)

●**Therapeutic alliance** – The therapeutic relationship between the patient and clinician is more important than any specific technique in producing a positive outcome. A strong therapeutic alliance is defined by the following: the patient feels attached to the clinician, the patient feels the therapist is helpful, and the patient and clinician feel a sense of mutual collaboration. (See 'Therapeutic alliance' above.)

●**Therapeutic interventions** – Treatment involves the use of the following interventions: interpretation, observation, confrontation, clarification, encouragement to elaborate, empathic validation, psychoeducation, and advice and praise. (See 'Therapeutic interventions' above.)

●**Therapeutic strategy** – One therapeutic strategy to help patients work through their problems is based upon identifying the patient's wishes, expectations, and fantasies about other people; the perceived reaction of other people to these wishes, expectations and fantasies; and the patient's response to the imagined reaction of the other. The clinician identifies these thoughts and feelings in the patient's stories about childhood and adult life, and observes their emergence in the therapeutic relationship. (See 'Therapeutic strategy' above.)

ACKNOWLEDGMENT —

The UpToDate editorial staff acknowledges Glen Gabbard, MD, who contributed to earlier versions of this topic review.

# REFERENCES

* Cuijpers P, van Straten A, Andersson G, van Oppen P. Psychotherapy for depression in adults: a meta-analysis of comparative outcome studies. J Consult Clin Psychol 2008; 76:909.
* Gabbard, GO. Techniques of psychodynamic psychotherapy. In: Textbook of  Psychotherapeutic Treatments, Gabbard, GO (Eds), American Psychiatric Publishing, Washington, DC 2009. p.43.
* Freud, S. Mourning and melancholia (1917). In: The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Translated and edited by Strachey J. Hogarth Press (Ed), London 1963. Vol 14, p.237.
* Klein, M. Mourning and its relation to manic-depressive states (1940). In: Love, Guilt and Reparation and Other Works 1921-1945, Free Press, New York 1975. p.344.
* Bibring, E. The mechanism of depression. In: Affective Disorders: Psychoanalytic Contributions to Their Study, Greenacre P. International Universities Press (Ed), New York 1953. p.13.
* Arieti S. Psychotherapy of severe depression. Am J Psychiatry 1977; 134:864.
* Kendler KS, Hettema JM, Butera F, et al. Life event dimensions of loss, humiliation, entrapment, and danger in the prediction of onsets of major depression and generalized anxiety. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:789.
* Blatt SJ. The differential effect of psychotherapy and psychoanalysis with anaclitic and introjective patients: the Menninger Psychotherapy Research Project revisited. J Am Psychoanal Assoc 1992; 40:691.
* Watzke B, Rüddel H, Jürgensen R, et al. Effectiveness of systematic treatment selection for psychodynamic and cognitive-behavioural therapy: randomised controlled trial in routine mental healthcare. Br J Psychiatry 2010; 197:96.
* Dewan M, Weerasekera P, Stormon L. Techniques of Brief Psychodynamic Psychotherapy. In: Textboof of Psychotherapeutic Treatments, Gabbard GO (Ed), American Psychiatric Publishing, Washington, DC 2009. p.69.
* Gabbard, GO, Bennett, T. Psychoanalytic and psychodynamic psychotherapy for depression and dysthymia. In: APPI Textbook of Mood Disorders, Stein, D, Kupfer, DJ, Schatzberg, AJ (Eds), APPI, Arlington, VA 2005. p.389.
* Driessen E, Cuijpers P, de Maat SC, et al. The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2010; 30:25.
* Lindegaard T, Berg M, Andersson G. Efficacy of Internet-Delivered Psychodynamic Therapy: Systematic Review and Meta-Analysis. Psychodyn Psychiatry 2020; 48:437.
* Gabbard, GO. Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: a Basic Text, 2nd, American Psychiatric Publishing, Arlington VA 2010.
* Leichsenring, F. Applications of psychodynamic psychotherapy to specific disorders: Efficacy and indications. In: Textbook of Psychotherapeutic Treatments, Gabbard, G (Eds), American Psychiatric Publishing, Arlington, VA 2009.
* Horvath AO, Luborsky L. The role of the therapeutic alliance in psychotherapy. J Consult Clin Psychol 1993; 61:561.
* Zuroff DC, Blatt SJ. The therapeutic relationship in the brief treatment of depression: contributions to clinical improvement and enhanced adaptive capacities. J Consult Clin Psychol 2006; 74:130.
* Winston A, Goldstein M. Theory of supportive psychotherapy. In: Textbook of Psychotherapeutic Treatments, Gabbard GO (Ed), American Psychiatric Publishing, Washington, DC 2009. p.393.
* Luborsky, L. Principles of Psychoanalytic Psychotherapy: a manual for supportive-expressive treatment, Basic Books, New York 1984.Topic 14689 Version 23.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Депрессия у взрослых — ход болезни]]

  - [[Униполярная депрессия у взрослых — лечение антипсихотиками второг]]